ใบสมัครเข้าร่วมอบรมเรื่อง “เทคนิคการอ่านงานวิจัยตีพิมพ์และการสังเคราะห์ทางสถิติ”
วันที่ 14-16 มิถุนายน พ.ศ. 2560
ณ ห้องปฏิบัติการคอมพิวเตอร์ภาควิชาชีวสถิติ อาคารสมจิตต์ สุพรรณทัศน์ ชั้น 1
คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
-------------------------------------------------------------
ขอความกรุณาทำเครื่องหมายลงในช่อง และกรอกข้อมูลให้ชัดเจน
1. นาย นาง นางสาว
ชื่อ นามสกุล

2. หน่วยงานที่สังกัด/ กรม/ กอง/ สำนักงาน

ที่อยู่หน่วยงานที่สังกัด
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร

3. สถานที่ติดต่อ/ ที่อยู่เลขที่
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรศัพท์มือถือ * (*จำเป็นต้องระบุ)
E-mail Address * (*จำเป็นต้องระบุ)

4. ใบสำคัญรับเงินออกในนาม * (*จำเป็นต้องระบุ)

5. ประเภทอาหาร ปกติ อิสลาม มังสวิรัติ